메디칼타임즈=최선 기자한국인의 위암 발병률은 전세계 1위다. 위암의 주적은 위장 점막에 서식하는 헬리코박터 균. 찌개를 공유하고 술잔을 돌리는 문화로 국민 절반은 헬리코박터에 감염된 상태다.헬리코박터 감염의 위험성 및 제균 필요성에 대한 인식도는 올라갔지만 실제 헬리코박터 제균 성공률은 60~70% 대에 머무른다. 제균을 받았다고 안심하다간 내성이 생긴 헬리코박터 균의 '역습'에 오히려 병을 키울 수 있는 것.국내 관련 학회들도 제균율을 올리기 위해 7일간의 약제 투약 일수를 14일로 늘리고 약제 요법을 세분화하는 등 새 지침을 적용하고 있지만 아직 갈 길이 멀다는 게 전문가들의 평이다.조영신 순천향대 천안병원 소화기내과 교수일선 현장에선 항생제 내성률의 증가 추세를 반영해 PCR 검사로 내성 여부 판별 후 적절한 약제를 '쪽집게 처방'해야 한다는 이야기가 나오는 것도 비슷한 맥락. 조영신 순천향대 천안병원 소화기내과 교수를 만나 헬리코박터 제균의 치료 동향 및 제균율 향상을 위한 전략을 들었다.조 교수는 "한국인의 위암 발생률이 높고 헬리코박터 균의 존재 및 제균 필요성에 대한 인식도가 올라갔다"며 "요즘은 환자들이 먼저 헬리코박터 제균을 이야기할 정도가 됐지만 정작 문제는 60~70%에 머무르는 제균 성공률"이라고 말했다.그는 "아목시실린과 클래리스로마이신에 PPI와 같은 위산분비 억제제를 투약하는 3제 요법이 표준 치료 방법"이라며 "항생제 남용에 따른 내성은 전세계의 이슈이기 때문에 약제를 늘리는 4제 요법이나 투약 기간을 늘리는 방법들이 시도되고 있다"고 설명했다.실제로 국내 제균 지침은 2020년 개정을 통해 약제 투약 기간을 기존 7일에서 14일로 두 배 늘리고 동시 약제 병용요법이 필요한 환자군을 명확히 하는 등 제균 성공률 제고에 팔을 걷은 바 있다.문제는 늘어난 약제 기간 만큼 환자의 복약순응도가 떨어져 중도 투약을 포기하거나, 투약 완료를 제균 성공으로 착각해 실제 제균 성공 여부를 따지지 않는다는 것.조 교수는 "제균율 제고의 가장 큰 걸림돌은 항생제 클래리스로마이신에 대한 내성"이라며 "외국 가이드라인에서는 클래리스로마이신에 대한 내성이 15% 이상인 지역에서는 3제 요법을 사용하지 말라고 권고한다"고 밝혔다.그는 "우리나라는 환자의 약 40% 이상이 내성을 갖고 있는 것으로 알려진 데다가 그 비율이 점점 증가하고 있다"며 "이런 경우 약제를 오래 투약하는 것만으로는 한계가 있고, 투약 기간이 길어질 수록 복약순응도가 떨어질 수 있다"고 지적했다.이어 "이에 최근 헬리코박터 균을 배양해 해당 약제의 내성 여부를 미리 살펴보는 방법이 시도되고 있다"며 "내성이 있는 환자는 약제 투약 기간과 상관없이 제균 성공률이 낮을 수밖에 없어 PCR 내성 검사 후 적절한 약제를 맞춤 처방하는 것이 효율성 면에서는 최적"이라고 강조했다.저조한 제균 성공률로 인해 3제 요법의 표준 지위도 흔들리고 있다.조 교수는 "표준 3제를 쓰고 효과가 없으면 비스무스를 추가하는 4제 요법을 사용한다"며 "약제를 순차적으로 늘리는 순차요법이나 처음부터 4제를 동시에 투약하는 동시요법들이 개발됐지만 시간이 지나면서 동시요법이 제균율에서 다소 우위에 있다는 데이터들이 쌓이고 있다"고 말했다.그는 "클래리스로마이신 내성이 지속적으로 발목을 잡는다면 향후 3제 요법 대신 초기부터 4제 동시 투약 요법이 표준이 되지 않을까 전망해 볼 수 있다"며 "순차요법은 약제 성분별로 투약 시기가 달라 복약순응도를 떨어뜨릴 수 있어 표준으로 자리잡기는 어려워 보인다"고 내다봤다.이어 "많은 환자들이 도중에 약을 끊으면 내성을 키울 수 있다는 점을 간과한다"며 "투약이 끝나면 이를 곧 제균 성공으로 착각할 수 있지만 확실하게 하기 위해선 제균 이후 재차 검사를 받는 것을 추천한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)는 급성위염, 만성위염, 위궤양, 십이지장궤양, 위림프종, 위암 등 소화기질환의 원인이 되는 세균으로 세계보건기구(WHO)가 1급 발암물질로 규정한 세균이다.국내 인구의 절반이 헬리코박터 감염자로 평가되면서 최근 임상현장에서도 관련 '제균치료'의 중요성이 커지고 있다. 부산 명지내과의원 박선재 원장5일 박선재 부산 명지내과의원 원장은 헬리코박터 제균치료 도입으로 국내 유병률이 50% 안팎으로 감소했지만 여전히 높은 유병률을 유지하고 있다며 치료 필요성을 강조했다.헬리코박터 파일로리는 강산 환경인 위내에서도 활등이 가능한 나선형 세균이다. 만성위염 및 장상피화를 유도해 위암 발생 위험도를 약 10배 증가시킨다고 알려져 있다.국내서는 2018년부터 모든 헬리코박터균 치료에 대한 급여가 인정되면서 제균치료도 계속 영향력을 확대하고 있다. 구체적으로 ▲MALT 림프종 ▲소화성 궤양 ▲조기 위암 수술(내시경 절제) ▲특발성 혈소판 감소성 자반증 등에 건강보험 급여가 적용된다.이외 ▲철 결핍성 빈혈 ▲기능성 소화불량증 ▲위축성 위염 ▲장상피화생 ▲위암 가족력 보유 ▲그 외 진료적 판단으로 제균이 필요하다고 평가되는 경우 비급여로 임상현장에서 활용 중이다.박선재 원장은 "학회 2020년 기준 가이드라인으로 일차치료요법 기준이 확장됐다"며 "다만, 건강보험 급여기준에 해당되는 질환 여부에 따라 강하게 권유할 수 있는 환자들이 나눠진다. 하지만 장상피화생이나 위축성 위염이 확실하게 내시경을 통해 확인되거나 위암 가족력이 있는 경우는 건강보험 급여 적용 여부를 떠나 환자에게 권유하고 있다"고 설명했다.현재 일차치료요법으로는 2020년 대한상부위장관·헬리코박터학회에서 권고 기준 상 네 가지로 분류된다. 표준 3제요법(아목시실린(Amoxicillin +클래리스로마이신(Clarithromycin)+PPI(Proton Pump Inhibitor))을 필두로 ▲비스무스(bismuth)를 포함하지 않는 4제 요법(아목시실린+클래리스로마이신+PPI+메트로니다졸(Metronidazole) ▲클래리스로마이신 내성 검사 후 표준 3제 요법 선택 ▲일부 환자에서 비스무스 포함 4제 요법 사용 등을 권고 중이다.박선재 원장은 "일차치료요법으로 표준 3제요법이 일반적인데 처방기간이 7일에서 14일로 변화됐다. 7일의 경우 치료 성공률이 떨어지는 부분이 있다"며 "사실 클래리스로마이신 등 우리나라 내성률이 높기에 14일도 실패하는 경우도 있다. 이는 지역차이와 항생제를 많이 쓰는 연령대인가에 따라 차이가 난다"고 말했다. 그는 "4제 요법은 메트로니다졸 성분 약이 추가되는 것인데 오히려 환자에 따라서는 14일 3제 요법과 비교해 처방을 했을 때 환자가 힘들어하는 약물은 사실 아니다"라며 "2차 치료로 비스무스를 포함한 4제 요법보다는 실제 임상 현장에서 느끼기에는 부담스럽지는 않다"고 평가했다.아울러 박선재 원장은 최근 제균 치료에 PPI와 함께 P-CAB(Potassium Competitive Acid Blocker) 품목도 처방이 가능해졌지만 안전성 측면에서 임상 데이터가 누적된 기존 치료법을 선호한다고 밝혔다.박선재 원장은 "의사들마다 다르지만 개인적으로 평가한다면 임상 데이터가 누적돼 있고 안전한 약물을 좋다고 평가한다"며 "각 품목을 비교해서 특정 품목이 제균율이 빼어나게 좋다면 모를까 굳이 치료법을 바꾸지는 않는다"고 설명했다.그는 "PPI와 P-CAB 처방 관련해서는 약가에 대한 문제도 있다"며 "일차치료요법으로 14일 처방이 많아지면서 처방 시 약가 면에서 차이가 더 크다. 항생제는 비슷하지만 이들 성분의 약가가 차이가 나면서 환자들의 부담으로 작용할 수 있다"고 말했다.마지막으로 박선재 원장은 위암 가족력이 있는 환자라면 검사 필요성이 충분하다고 강조했다.박선재 원장은 "위암 가족력이 있다면 검사를 받아보는 것이 좋다. 사실 40대 전‧후로 대부분 위축성 위염이 대부분 존재한다"며 "30대에서도 조직 검사를 하다 우연히 위축성 위염이 발견되는 경우가 많고 육안으로 확인하기 어려운 경우도 있다. 그래서 헬리코박터균은 성인 가족이 같이 있을 경우 동시에 치료하는 것이 바람직하다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=문성호 기자지난 3~4월 오미크론 확산세로 인해 재택치료 환자가 늘어남에 따라 일선 병‧의원에서 호흡기용제와 함께 항생제의 처방이 급격히 증가한 것으로 나타났다.오미크론 바이러스 감염에 따른 세균성 이차 감염으로 '인후통' 증상을 호소하는 환자가 늘어나면서 항생제 처방량 역시 증가한 것으로 풀이된다.의료계에 따르면, 코로나 백신 미접종 비율이 높은 소아 감염 환자에서 이러한 현상이 집중된 것으로 나타났다. 마땅한 치료제가 없는 상황에서 해열 진통제와 더불어 항생제 처방이 늘어날 수밖에 없는 구조가 마련된 것.의약품 조사기관 유비스트 자료를 확인한 결과, 오미크론 확산에 따른 재택치료 환자가 급증한 3월 전체 항생제 처방액은 약 625억원으로 집계됐다. 전월인 2월(432억원)과 비교해 44.5%나 증가했다.특히 항생제 처방시장에서 대표적인 3가지 성분 성장률을 살펴보면, 클래리스로마이신 성분 품목 성장률이 전월대비 99.6%로 높게 나타난 점이 가장 눈에 띈다. 3월 약 68억원의 처방액을 기록해 2월(34억원)과 비교해 2배 가까이 급증했다.문제는 일선 약국과 의약품 도매들이 지난 2년 동안 코로나 대유행으로 인해 항생제 재고 보유량을 줄이면서 오미크론 대확산에 따른 급격한 처방 증가를 대비할 수 없었다는 것이다.이러한 상황에서 항생제 처방량 급증은 일부 항생제 품목의 수급 불안정을 야기했다.익명을 요구한 대한이비인후과의사회 임원은 "기관지염이나 부비동염이 동반되는 경우가 아니면 기본적으로 항생제 처방은 자제하고 있다. 건강보험심사평가원도 요양기관 항생제 처방률을 확인하고 있다"며 "하지만 오미크론 대유행으로 환자 자체가 늘어났기 때문에 처방액이 당연히 늘어날 수밖에 없다"고 설명했다.동시에 서울의 한 내과 원장도 "일반적으로 진해거담제 등 오미크론에 처방되는 의약품과 비교하면 증가율이 높지 않지만 항생제 처방의 필요성은 존재한다"며 "오미크론 대확산 시기 수급 불안정 문제로 인해 인근 약국과 협의하면서 처방했다"고 말했다.결국 오미크론 대확산을 겪으면서 처방 필요성은 증가했지만 의약품 공급이 따라가지 못한 것이다. 현재 항생제 제품 생산 대부분이 위수탁을 통해 이뤄지고 있는 점을 주목할 필요가 있다. 상당수 위탁사가 오미크론 대유행에 따른 급격한 수요 증가에 즉각 대응할 만한 생산체계를 갖추지 못해 이 같은 수급 불안정을 야기했다는 지적을 피할 수 없게 된 셈이다.실제로 병‧의원서 가장 많이 처방 중인 3가지 성분의 항생제 품목 제품수와 수탁 제조사 수를 확인한 결과, 처방량이 가장 많은 세파클러 정/캡슐은 1개 수탁 제조사가 평균 11개 위탁사의 제품을 제조하고 있었다.3가지 성분 항생제 품목 중에는 '클래리스로마이신 항생제'의 평균 제조 위탁 제품수가 6개로 가장 적었다.이 가운데 평균 제조 위탁 제품수는 실제 점유율에 영향을 미치면서 2월 대비 3월 세파클러 항생제의 점유율은 -0.5%, 아목시실린+클라불란산 항생제는 –2.7%로 각각 감소했지만, 클래리스로마이신 항생제의 점유율은 3.2% 증가했다.또한 같은 기간, 같은 계열의 항생제 내에서도 자사 생산 중인 항생제의 성장률은 높은 반면, 위수탁 생산 중인 항생제의 성장률은 평균 이하의 성장률을 보여 이러한 차이를 극명하게 보여줬다.제약업계에서는 클래리스로마이신 처방 증가를 두고서 타 계열의 항생제와 다르게 항균효과와 항염증효과가 함께 나타나는 마크로라이드계 항생제의 특성이 반영된 결과라고 평가했다.  더불어 위수탁 업체 수가 적고 자사 생산을 통해 안정적인 공급이 가능했던 제조사들은 급격한 수요 변화에 적절하게 대처할 수 있는 여건을 갖추었다는 점도 이러한 처방 증가를 뒷받침했다는 분석이다.대표적인 클래리스로마이신 항생제 '클래신'을 보유하고 있는 대원제약 관계자는 "클래리스로마이신 항생제의 항균효과와 함께 항염증 효과에 주목해 최근 많은 처방이 이뤄졌다"며 "클래신은 자사생산을 통해 호흡기 환자 급증기에 원활하게 제품을 공급할 수 있었다"고 설명했다.

메디칼타임즈=문성호 기자국내 코로나19 우세종으로 오미크론 변이 확산이 계속되고 있는 가운데 호흡기 용제와 항생제에 대한 병‧의원 처방이 급증하고 있다.질병관리청에 따르면, 오미크론의 주요 증상으로 상기도와 기관지에 감염이 발생하면서 기침, 가래와 함께 인후통을 호소하는 것이 일반적이다. 자료 출처 :  1 C:E ratio = the cellular extracellular concentration, *p<0.0001 vs. placebo WHO/Ref1. Niewold TA. Poult Sci. 2007 Apr;86(4):605-9.,Ref2.Bishai WR. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006 Jun;4(3):405-16.코로나19에 감염된 호흡기 점막 상 점액분비 세포와 섬모 상피세포의 세포 사멸 및 및 선천면역 반응에 의한 기능 저하는 점액 배출이 안 되고 세균이 증식하는 결과를 초래한다. 결국 상피세포 방어벽이 무너지게 되며, 이로 인해 이차성 세균감염도 발생하게 된다.이는 오미크론 감염 환자의 인후통, 기침, 가래에 적절한 항생제 처방이 병용돼야 하는 이유이기도 하다.실제로 최근 의학계에서도 코로나19 환자를 대상으로 한 '마크로라이드계 항생제'의 임상적 효과에 대해 주목하고 있다.자료 출처 : Ref3. Rashad AT, et al. Sci Rep. 2021 Aug 11;11(1):16361.코로나19 발생 초기의 알파와 델타 바이러스 감염 환자의 경우 바이러스 감염과 함께 면역체계가 과도하게 활성화되는 사이토카인 폭풍(Cytokine storm)이 유발될 수 있다. 이는 코로나19 환자에서 증상을 조절하기 위해서는 바이러스의 사멸을 유도하는 항바이러스제와 함께 염증 반응을 조절하는 항염증제가 필요함을 의미한다.마크로라이드계 항생제는 페니실린계 항생제나 세팔로스포린계 항생제 보다 항염증 효과가 우수한 항생제로 호흡기 세균 감염 환자의 사이토카인(IL-8,IL-6,TNF-a,IFN-g)을 낮춰주는 데 효과가 있는 것으로 알려져 있다.이와 관련해 코로나19 환자를 대상으로 클래리스로마이신의 항염증 효과를 확인한 연구 결과가 최근 'Nature scientific report'에 발표된 바 있다.경증 코로나19 환자 305명을 대상으로 진행한 임상 연구에서 위약 투여군과 아지스로마이신군, 클래리스로마이신군 간의 효과를 비교했을 때, 클래리스로마이신 투여군은 PCR 음성 전환 기간을 위약군 대비 5일 가량 단축시켰다. 또한 발열, 기침, 호흡곤란 등의 증상을 5일에서 최대 8일까지 단축시켰다.클래리스로마이신을 포함한 항생제 주요 품묵들이다. 왼쪽부터 대원제약 클래신, 화이자 지스로맥스, 한독 루리드 제품사진이다.한편, 국내 호흡기 감염증 환자에게 처방되는 마크로라이드계 항생제는 클래리스로마이신, 아지스로마이신, 록시스로마이신 등이 있다. 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 오미크론 유행이 본격화 된 3월 기준 마크로라이드계 항생제 중 가장 많이 처방된 제품은 대원제약 클래신이 대표적이다. 구체적으로 3월에만 약 6억 5000만원이 처방됐다.대원제약 관계자는 "클래리스로마이신 항생제의 항염증 효과에 의료진이 주목해 최근 많은 처방이 이루어지고 있다"며 "특히 클래신정은 기존 제품 대비 정제 사이즈를 37%까지 낮춰 복약순응도를 획기적으로 개선했다"고 설명했다. 이어 "클래신 건조시럽은 맛 개선을 통해 경쟁 제품 대비 쓴맛을 낮추고 딸기향을 첨가해 소아의 선호도가 매우 높은 항생제라는 점이 많은 선택을 받는 이유"라고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자 헬리코박터 제균에 사용되는 표준 3제요법의 '지위'가 흔들리고 있다. 클래리스로마이신 내성률이 증가하며 적절한 제균율의 지표인 80%에 도달하지 못하는 사례가 늘고 있는 것. 이에 유관학회는 제균 가이드라인을 개정하고 표준 3제요법을 1차 제균 치료로 사용할 때는 치료 기간을 14일로 늘리거나 클래리스로마이신 감수성 검사 및 타 제균 치료제 선택을 제시하고 나섰다. 대한상부위장관･헬리코박터학회 진료지침위원회 등이 참여한 '한국인 헬리코박터 파일로리 감염 치료 근거 기반 임상 진료 지침 개정안'이 지난 1일 대한내과학회지에 공개됐다. 헬리코박터는 만성 위염부터 소화성 궤양, 위축성 위염 및 장상피화생, 위암까지 다양한 위장질환을 유발하는데 특히 한국에서는 찌개 등을 함께 떠먹는 문화로 유병률이 50% 내외로 상당히 높은 편에 속한다. 자료사진 헬리코박터 제균 치료는 적절한 항생제와 산분비억제제의 조합을 이용하며, 제균율이 80% 이상 돼야 한다. 문제는 최근 1차 치료로 사용된 표준 3제요법(PPI+아목시실린+클래리스로마이신) 7일 치료가 클래리스로마이신 내성으로 제균율이 80% 미만으로 감소했다는 점. 진료지침위원회는 표준 3제요법 7일 치료의 대안으로서 다양한 치료법에 대한 임상 근거를 알아보기 위해 체계적 문헌 고찰과 메타 분석을 시행해 한국에 적절한 제균 요법을 탐색했다. 최근 10년간의 표준 3제요법(ITT)의 제균율을 구하기 위해 2007년 이후 표준 3제요법을 이용한 RCT들을 대상으로 체계적 문헌 검색을 실시했다. 총 26개의 연구들을 분석한 결과 표준 3제요법의 제균율은 71.6%였는데 기간별로 나누면 2007년부터 2011년까지 제균율은 72.3%, 2012~2016년까지는 70.3%로 기준에 미달했다. 위원회는 "결과를 종합해보면 표준 3제요법의 제균율은 유의하게 감소해 제균율이 71.6%로 초치료로 사용하기에 부적절했다"며 "이는 2018년 대한상부위장관·헬리코박터학회에서 시행한 전향적 무작위 연구와 유사한 결과였다"고 밝혔다. 이어 "따라서 7일 표준 3제요법을 초치료로 사용하기 위해서는 클래리스로마이신 감수성 검사를 도입하거나 다른 제균 치료를 선택할 것을 고려해야 한다"고 제시했다. 대안으로는 치료 기간을 늘리거나 클래리스로마이신 내성 검사 후 적절한 치료 선택 및 비스무트 비포함 4제 요법이 제시된다. 치료 기간에 따른 표준 3제요법의 제균율을 보기 위해 7일, 10일, 14일 치료의 제균율에 대한 하위 분석을 시행한 결과 7일 제균율은 70.0%, 10일 73.7%, 14일 78.1%로, 14일 치료의 제균율이 7일이나 10일 치료에 비해 유의하게 높았으나 7일과 10일 치료의 제균율 간에는 유의한 차이가 없었다. 최근 여러 외국 가이드라인 역시 클래리스로마이신 내성률이 15% 이상일 경우 비스무트를 포함하지 않는 4제 요법인 순차 치료나 동시 치료, 또는 비스무트 4제 요법을 1차 치료로 권장한다. 비스무트를 포함하지 않는 4제 요법은 PPI와 함께 아목시실린, 클래리스로마이신, 메트로니다졸의 4가지 약제를 동시에 사용하되 그 방법마다 개별 항생제의 사용 기간이 다르다. 위원회는 "마스트리흐트V 가이드라인에서는 내성이 15%를 초과하는 지역에서는 표준 3제 요법을 1차 치료로 사용하지 않을 것을 강력히 권고한다"며 "한국 역시 표준 3제 요법의 낮은 제균율과 높은 내성률을 고려하면, 새로운 전략이 필요하다"고 강조했다. 이어 "7일 동안의 제균 요법을 고려할 때에는 임상에 적용 가능한 검사법을 이용해 클래리스로마이신 내성 검사를 시행하고, 내성이 없는 환자에게 표준 3제 요법을 권고한다"고 밝혔다. 한편 위원회는 2008년 1월부터 2018년 7월까지 1차 치료로 비스무트를 기본으로 한 4제 요법을 사용한 9개의 RCT들을 대상으로 효용성을 분석한 결과를 토대로 1차 치료법들을 사용할 수 없는 경우에 한해 1차 치료로 사용할 것을 권고했다.

메디칼타임즈=최선 기자 헬리코박터 제균 치료 가이드라인에서 P-CAB 계열이 계속해서 소외되고 있다. 최근 나온 신규 가이드라인에서도 유독 P-CAB 계열만 배제된 상황. 다만 P-CAB 계열 위식도 역류질환 신약 케이캡(성분명 테고프라잔)이 작년 해당 적응증 확보하면서 분위기 변화도 감지되고 있어 조만간 새 치료 옵션으로 활용될 가능성도 제기된다. 5일 의학계에 따르면 임상진료 지침을 바탕으로 현재 우리나라의 국민건강보험체계에서 헬리코박터 제균은 표준 3제 요법만 인정된다. 프로톤펌프 억제제인 PPI에 2개의 항생제인 아목실린/클래리스로마이신 또는 메트로니다졸을 사용한 경우에만 인정되는 것. 자료사진 항생제 내성률 증가 등을 이유로 2020년 대한상부위장관·헬리코박터학회는 표준 3제요법의 대안으로 비스무트를 포함하지 않는 4제요법, 클래리스로마이신 내성 검사 후 표준 3제요법, 일부 환자에서 비스무트를 포함한 4제 요법 등을 권고한 바 있다. 케이캡은 작년 3월 헬리코박터 제균 적응증을 획득한 바 있다. 새롭게 추가된 적응증은 '소화성 궤양 및/또는 만성 위축성 위염 환자에서의 헬리코박터파일로리 제균을 위한 항생제 병용요법'이다. 제균 적응증을 획득한지 1년이 됐지만 여전히 표준 치료 가이드라인에서는 배제됐다는 뜻. 2월 대한소화기학회지에는 P-CAB 계열 보노프라잔과 저용량 아목실린 이제 요법으로 일차 헬리코박터 제균 치료를 적용한 연구 논문 결과가 공개되기도 했다. 연구진은 "헬리코박터 제균 요법은 많은 국가에서 만족스럽지 못한 제균율을 보이는데 이에 대해선 항생제 내성균을 파악해 맞춤 치료를 하는 전략이 있다"며 "이와는 다른 관점에서 강력한 위산 분비 억제를 통해 항생제 효과를 올림으로써, 제균율을 향상하는 전략도 있다"고 말했다. 이어 "최근 새롭게 등장한 P-CAB은 그간 사용돼온 PPI 제제 보다 강하고 지속성 있는 산분비 억제를 보여준다"며 "P-CAB을 이용한 헬리코박터 제균 치료율 향상을 기대할 수 있다"고 강조했다. 실제 연구에서 나타난 P-CAB+저용량 아목실린은 전통적인 3제요법의 제균율은 각각 87.1%, 90.2%(PP분석)로 유사한 효과를 증명했다. 특히 클래리스로마이신 내성률은 24.5%에 달했는데 이런 경우 P-CAB 병용군의 제균율이 92.3%로 3제 요법의 76.2%보다 큰 효용성을 보인다. 제균에 있어 내성이 문제가 되고 있고, 그 대안으로 P-CAB이 부상하고 있지만 치료 가이드라인에는 빠진 이유가 뭘까. 케이캡을 개발한 HK이노앤 관계자는 "2019년 말경에 소화기학회 가이드라인이 얼추 마무리됐는데 이후 2020년 3월 케이캡정이 제균 치료 적응증을 확보해 시기상으로 엇갈렸다"고 설명했다. 이어 "그리고 가이드라인 제정에는 제균 효과에 대한 논문이 필요하다"며 "가이드라인 작성 당시 케이캡의 헬리코박터 제균 치료에 대한 논문이 아직 발표되지 않은 점이 가이드라인 미포함에 영향을 준 것 같다"고 덧붙였다. 제균 적응증 획득 및 관련 근거 논문의 공개가 가이드라인 이후 이뤄지면서 반영이 안됐을 뿐, 새 지침 반영은 시간 문제라는 게 업계의 평. 실제로 작년 8월 열린 대한소화기 기능성질환·운동학회(APNM2020)에서 위식도 역류 질환 치료 가이드라인 개정안 초안에 P-CAB이 언급되면서 이런 기대감을 부채질하고 있다. 총 23개의 지침으로 구성된 초안은 2020년 7월에 국내 위장관 전문가들의 투표를 통해 작성됐다. 학회 관계자는 "초안 내용 중 P-CAB에 대한 내용이 언급됐다"며 "P-CAB 관련 레퍼런스 논문으로 테고프라잔 성분 및 보노프라잔 성분 내용이 소개됐다"고 말했다. 이어 "주요 학회의 위장관 치료 가이드라인 개정안에 P-CAB 조항이 신설된 점은 의미있게 생각한다"며 "아직 보험 적용이 안돼 보수적으로 접근할 뿐 새롭게 나오는 근거들은 향후 가이드라인에 반영될 것으로 본다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 "tegoprazan, a new kid on the block"(테고프라잔은 뉴 키드 온 더 블록이다.)" 등장과 함께 국내 블록버스터 약물로 등극한 CJ헬스케어의 위식도역류질환치료제 신약 케이캡(성분명 테고프라잔)이 글로벌 블록버스터로 등극할 가능성이 엿보인다. 해외 학술지도 기존의 PPI 계열 위식도질환치료제가 가진 단점을 극복했다는 점을 거론하며 '뉴 키드 온 더 블록'으로 호평하는 등 기존 약제 대체제 가능성을 제시했기 때문이다. 케이캡정은 P-CAB(potassium competitive acid blocker; 칼륨 경쟁적 위산분비 차단제) 기전을 가진의 국산 30호 신약으로 올해 3월 출시와 함께 3분기까지 누적 150억원 대 매출을 기록, 출시 첫해 200억 대 블록버스터 등극을 예약했다. 흥행의 이유는 기존 양성자펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI) 약제의 단점으로 꼽히는 느린 약효 발현 시간, 식사 여부에 따른 효과 영향 등의 미충족 욕구를 대부분 해결했기 때문이다. 이와 관련 SCI급 의학저널인 AP&T(Alimentary Pharmacology & Therapeutics)는 지난달 7일 이례적으로 케이캡의 잠재력을 거론하며 새 기전 약물 시대를 예고했다. AP&T는 편집자 주를 통해 "과거 위궤양 치료는 '산이 없으면 궤양도 없다(No acid, no ulcer)'는 방식이 지배했다"며 "H2 수용체 길항제 및 PPI의 발견은 소화성 궤양 질환 및 위식도 역류 질환(GERD)의 치료 혁명을 가져왔지만 충족되지 않는 욕구가 있다"고 밝혔다. PPI 제제는 GERD 질환에 효과적이지만 ▲산에 대한 불안정성 ▲완전한 효과 발현까지 3~5일이 필요한 느린 약효 발현 ▲유전자형에 따른 약효 영향 ▲야간 산분비 억제 효과 부족의 미충족 욕구가 있다는 게 AP&T의 판단. 특히 같은 P-CAB 계열이라도 각 성분별 잠재력의 차이가 있다는 점도 언급됐다. AP&T는 "반면 P‐CAB은 위산 분비의 약리학적으로 상당한 발전을 이뤄 빠르게 가역적인 산 분비 억제가 가능하다"며 "하지만 P‐CAB 성분 모두가 임상적으로 유리한 약력학을 나타내는 것은 아니"라고 지적했다. 이어 "레바프라잔은 한국, 인도에서 처음 판매됐지만 기존 PPI 제제인 오메프라졸과 크게 다르지 않은 치유율을 보였다"며 "2015년 일본 시장에 출시된 보노프라잔은 부식성 식도염과 헬리코박터 제균에서 PPI 제제 대비 뛰어난 효과를 보였다"고 밝혔다. 실제로 가톨릭대 한성필 교수 등 연구진은 PPI 제제인 에소메프라졸과 케이캡의 용량별 안전성, 내약성, 약동학 및 약력학을 살핀 연구를 8월 발표한 바 있다. 위 연구를 인용한 AP&T는 "테고프라잔과 에소메프라졸을 비교한 최근 연구가 있다"며 "PH 유지 시간으로 산 억제력을 평가했을 때 테고프라잔은 투약 1일, 7일에서 에소메프라졸 대비 상당한 억제력을 나타냈다"고 평가했다. 이어 "또 200mg이 아닌 100mg 용량에서도 24시간 위산 PH이 (에소메프라졸 대비) 더 높고 및 야간산분비억제 발생도 최소화됐다"며 "따라서 테고프라잔은 위산 관련 질환에서 보노프라잔이 보여준 뛰어난 효과와 효능을 약속한다"고 평가했다. 국내 의료진도 긍정적인 반응이다. 분당서울대병원 소화기내과 김나영 교수는 "P-CAB은 프로톤펌프를 활성화할 필요가 없는 등 PPI와 작용 기전이 달라 PPI에서 거론되는 주요 단점을 대부분 극복했다"며 "테고프라잔을 포함한 P-CAB은 높은 클래리스로마이신 내성을 보이는 국내 헬리코박터에도 제균 효과를 보인다"고 평가했다. 그는 "테고프라잔은 가역적인 작용을 하기 때문에 8주까지 혈액 안에 가스트린이 과량으로 존재하는 고가스트린혈증을 나타내지 않았다"며 "새로운 작용 기전과 특성을 가진 테고프라잔 등이 치료의 새 시대를 열고 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 "테고프라잔을 포함한 P-CAB이 새로운 시대를 열었다." 국제학술대회에서 위식도역류질환 치료 신약 케이캡이 주목받으면서 양성자펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI) 시장을 잠식할 유력 후보로 부상하고 있다. PPI 제제의 단점으로 꼽히는 느린 약효 발현 시간, 야간 산분비 억제 실패, 약물 상호 작용 등의 미충족 욕구가 P-CAB에서 충족된 만큼 PPI 계열의 설 자리가 점점 줄어든다는 게 핵심이다. 46여개국의 약 4000여 명의 소화기학 의료진들이 모이는 아시아태평양소화기학술대회(APDW2018)가 최근 국내에서 개최됐다. 처음으로 프로톤펌프의 구조와 기능, PPI에 의한 억제 메커니즘 규명을 통해 거의 모든 PPI 제제 개발에 관여한 조지 삭스(G. Sachs) 교수 등이 참석, 위식도역류질환 치료에 수 십년간 PPI 제제가 사용됐다는 점에서 세대 교체 후보로 거론되는 약물을 집중 조명했다. 김나영 교수 독일 Otto von Guericke 대학 피터 말퍼타이너 교수는 "PPI 제제들은 오랜기간 임상 현장에서 사용되며 훌륭한 역할을 했지만 충족되지 않는 욕구가 있어왔다"며 "느린 약효 발현, 불충분한 야간 산분이 억제, 식이 영향, 부족한 헬리코박터 제균 효과, 개인간 약효 차이 등이 주로 단점으로 거론된다"고 밝혔다. 말퍼타이너 교수는 "PPI는 약효발현이 늦기때문에 pH4 이상 유지하는 시간이 불충분하다"며 "에소메프라졸 40mg을 건강한 사람에게 투여했을때 pH4 미만으로 유지되는 비율이 복용 1일차에 90%, 3-5일이후에야 40%에 이른다"고 느린 약효 발현 시간을 지적했다. 이어 "특히 야간산분비(NAB) 효과는 더 떨어지며 복용 3-5일차가 돼도 pH4 미만으로 떨어지는 시간 비율이 62%에 달한다"며 "CYP2C19 대사의 영향을 많이 받기때문에 빠르게 대사되는 유형(RM;rapid metabolizer)인 경우 4배 용량을 쓰더라도 효과가 떨어진다"고 밝혔다. PPI의 효과가 떨어지므로 유효 혈중 농도를 유지하기 위해서는 QID투여(1일 4회투여)를 고려해야 하는 등 PPI의 경우 위산에 의해 활성화되는 전구약물 특성상 한계가 분명하다는 것. 헬리코박터 파이로리(H.pylori )분야 국내 최고권위자인 김나영 분당서울대병원 소화기내과 교수는 'PPI 대비 테고프라잔이 가지는 장점' 발표를 통해 세대교체의 당위성을 설명했다. 케이캡(성분명 테고프라잔)은 CJ헬스케어가 10년간 자체 개발한 신약으로 최근 식품의약품안전처의 품목 허가를 얻고 출시 대기 중인 품목. 김나영 교수는 "반면 P-CAB은 프로톤펌프를 활성화할 필요가 없는 등 PPI와 작용 기전이 달라 PPI에서 거론되는 주요 단점을 대부분 극복했다"며 "테고프라잔을 포함한 P-CAB은 높은 클래리스로마이신 내성을 보이는 국내 헬리코박터에도 제균 효과를 높일 수 있는 치료제"라고 평가했다. 김나영 교수는 "테고프라잔은 가역적인 작용을 하기 때문에 8주까지 고가스트린혈증을 나타내지 않았다"며 "새로운 작용 기전과 특성을 가진 테고프라잔 등이 새로운 시대를 열었다"고 덧붙였다. '2018년 GERD치료에 있어 새로운 진단접근과 관리' 주제로 진행된 강의에서도 P-CAB이 거론됐다. 특히 4번째 연자였던 조지 삭스(G. Sachs) 교수는 처음으로 H+,K+ ATPase와 프로톤펌프의 구조와 기능 등을 처음으로 규명, PPI의 개발에 관여한 'PPI의 아버지'로 불리는 학자. 그 역시 세대 교체의 차세대 주자로 테고프라잔을 지목했다. 말퍼타이너 교수 조지 삭스 교수는 "테고프라잔은 첫날부터 투여 1시간 이내 위내 pH를 빠르게 높이며 7일차에서는 pH 4 이상 유지시간이 70%에 달했다"며 "아침과 저녁에 모두 투여 가능한 것도 장점이다"고 설명했다. 그는 "헬리코박터 제균을 위한 삼제요법의 치료 실패율이 30% 정도이고 아목시실린 내성은 1% 보고된다"며 "헬리코박터는 산도 3.0 이상에서 분열 증식하지 않으므로 산도가 충분히 높지 않은 경우 아목시실린 내성이 나타날 수 있다"고 우려했다. 테고프라잔은 산도 유지(pH 4 이상) 유지율이 첫날에 54.5%, 7일째에 68.2%로 제균에도 효과적이기 때문에 위산 관련 질환의 가장 효과적인 치료제이며 제균 요법에 있어서도 1000mg 아목시실린과 병용 투여시 치료 효과 증대를 기대할 수 있다는 설명이다. 조지 삭스 교수는 "P-CAB 계열은 효과가 빠르며, 장용코팅할 필요가 없고(No Enteric Coating), 식사와 관계없이 복용 가능하며, 1일 2회 투여 시 위내 산도가 24시간 동안 pH 6 이상 유지 가능 등의 장점이 있다"며 "소화성 궤양, 위식도역류질환, 헬리코박터 제균에 보다 좋은 선택 약물"라고 평가했다. 세계최고의료전문가 100인에 선정된 최석채 교수는 P-CAB을 복용편의성 측면에서 접근했다. 최석채 교수는 PPI에대해서 반감기가 짧아 24시간 위산 컨트롤이 불가능하며, 그렇기 때문에 야간 산분비 억제율 저하와 음식물 상호작용 영향이 환자의 복약순응도 저하로 이어진다고 지적했다. 그는 "반면 케이캡은 발현이 빠르고, 긴 작용으로 야간 산분비 증상을 해결하며, 가역적인 작용을 하기때문에 부작용이 적고, 위산분비를 억제하는 일련의 과정이 환자의 복약순응도 개선으로 이어진다"며 "이는 궁극적으로는 환자의 삶의 질(QOL) 향상에 기여한다"고 평가했다.

메디칼타임즈=최선 기자 코오롱제약(대표 이우석)은 애보트 글로벌 헬스케어 그룹과 클래리시드필름코팅정 외 9품목에 대한 코프로모션 계약을 체결했다고 8월 20일 밝혔다. 코오롱제약은 이번 한국애보트와의 계약을 통해 소아과 ETC 시장의 인지도를 높여 확고한 강자로 자리매김 할 계획이다. 이번 계약이 2017년 약 140억원의 매출액(12월 MAT, IMS Health 데이터 기준) 6을 발생했던 것 만큼, 계약 이후 코오롱제약의 매출 증대에 큰 역할을 할것으로 기대하고 있다. 특히 종합/대학병원 뿐만 아니라 전국 로컬 의원급 소아과에서 대부분 처방되고 있는 만큼, 기존 소아과 시장에 인지도가 높았던 코오롱제약의 입장에서는 영업/마케팅에 자신감을 가지고 있다. 계약품목은 클래리시드필름코팅정(250mg, 500mg) / 클래리시드엑스엘서방정(500mg) /클래리시드건조시럽(125mg/5ml, 250mg/5ml)과 하이드라섹산(10mg, 30mg), 호쿠날린패취(0.5mg, 1mg, 2mg)이다. 클래리시드는 클래리스로마이신(Clarithromycin) 성분의 마크로라이드계 항생제로, 십이지장궤양의 원인균인 H.pylori를 박멸하는 소화성 궤양 치료와 함께 상·하기도 감염증 치료, 마이코박테리아 감염에 의한 피부·연조직 감염증 등에 사용된다.2 하이드라섹산은 라세카도트릴(Racecadotril) 성분의 국내 유일한 순수한 분비억제 지사제이다. 장내 운동성을 감소시키지 않고, 장내로의 수분과 전해질 분비를 감소시켜 신속히 설사를 줄여주며, 3개월 이상 만 12세 미만 소아에게 처방할 수 있다.3 이 제품은 최초로 프랑스에서 승인되었고, 현재 영국, 독일, 이태리를 비롯한 20개 이상의 나라에서 시판 중이다.4 국내에서는 2015년 발매되어 비급여로 판매되고 있다. 또한 음식물 또는 분유에 넣어 투여 가능하다는 뛰어난 복용 편의성을 갖고있다.3 호쿠날린패취는 툴로부테롤(Tulobuterol) 성분의 패취형 천식 치료제로, 복용 편의성과 경구제 대비 낮은 전신 이상반응으로 소아 환자들의 야간 기침의 증상완화에 널리 사용되고 있다. 5 패취형 제품의 특징으로 소아과 및 이빈후과, 내과, 가정의학과등 대부분의 로컬 의원급에서 많이 처방되어 많은 환자들이 사용하고 있다. 특히 24시간동안 지속적으로 약물이 일정하게 방출되는 Crystal Reservoir System 특허기술을 6 을 통해 다수의 제네릭 제품들이 발매된 상황에서도 가장 높은 시장점유율을 확보하고 있다. 코오롱제약의 이우석대표는 “이번 코프로모션의 성공이 회사차원에서도 매우 중요한 의미를 가지고 있으며, 해당 제품의 성공적 판매를 통해 기존 소아과 시장에서 인지도를 NO.1으로 만들고 이를 바탕으로 중상위권 제약사로 도약하는 기회로 삼을 것이다. 라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 3~5일 vs 한 시간. 차세대 위산 분비 억제제 테고프라잔이 PPI 계열은 물론, 같은 P-CAB 계열에서도 경쟁력을 갖춘 것으로 나타났다. 위내 pH 4.0이상 도달 시간이 2시간이 걸리는 보노프라잔과 비교하면 테고프라잔은 복용 1시간 이내에 도달할 정도로 빠른 효과를 나타냈다. 최근 분당서울대병원 소화기내과 이동호 교수는 'PPI 제제를 넘어선 P-CAB의 새로운 시대' 주제발표를 통해 PPI와 P-CAB 각 품목을 비교한 임상 결과를 공개했다. 위식도역류질환 1차 치료제인 PPI(프로톤 펌프 억제제) 제제는 ▲느린 약효 발현 ▲야간 산분비 억제 실패 ▲개인간 약효 차이 ▲약물 상호 작용 우려 ▲식사 영향에 따른 약물 투여 시간 등이 단점으로 꼽힌다. 반면 P-CAB(칼륨 경쟁적 위산 분비 억제제) 계열은 빠른 약효발현과 지속적인 위산 분비 억제, 식사여부와 상관없는 복용 편의성, 낮은 약물상호작용 및 적은 개인간 약효차이 등을 내세워 국내 3,500억원 규모의 PPI 시장을 대체할 것으로 주목을 받고 있다. 이 교수는 "테고프라잔의 경우 약효 발현 시간이 1시간 이내로 빠르다"며 "야간 산분비 억제효과와 식이 영향 무관까지 장점이 많다"며 "PPI, P-CAB 모두에서 테고프라잔이 가장 낮은 약물 상호 작용 가능성을 보인다"고 밝혔다. P-CAB간의 비교에서도 테고프라잔은 비교 우위를 나타냈다. PPI 계열 약제의 경우 최적 약효 발현 시간까지 3~5일이 소요된다. 제시된 자료에 따르면 테고프라잔 50mg의 경우 약효 발현 시간(pH 4 이상 도달 시점)이 1시간 이내인 반면 같은 P-CAB 계열인 보노프라잔 20mg은 2.5~4 시간이 걸렸다. 테고프라잔은 복용 첫날부터 최적 효과를 발휘하므로 야간 산분비 억제도 효과적이었다. 테고프라잔은 야간 동안 pH 4.9~5.0을 유지해 야간 위산 분비 억제에 우수한 효과 발휘한 것으로 나타났다. 국내 헬리코박터 제균에 있어 1차요법으로 권고되는 아목시실린 및 클래리스로마이신을 포함하는 삼제요법은 위내 산도를 높게 유지해주는 위산분비억제제를 선택하는 것이 중요하다. 위내 pH가 높을 수록 항생제의 활성도가 증가하며 pH 6 이상 유지해야 제균에 성공할 가능성이 높아지기 때문이다. 테고프라잔 100mg은 pH 6 이상 유지율이 투여 첫날과 7일째 모두 96.3%로 같았다. 테고프라잔은 기존 PPI와 비교해 ▲빠른 효과 ▲긴 약물 반감기와 작용 지속시간 ▲높은 야간 위산 분비억제 효과 ▲음식물 섭취와 무관 ▲낮은 개인간 약효 차이 및 낮은 약물상호작용의 특장점을 갖는 만큼 국내 위식도역류질환 치료제 시장의 판도를 변화시킬지 주목된다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 마이크로라이드 계열 항생제 '클래리스로마이신' 처방에 각별한 주의가 요구된다. 지금껏 심장질환자에 사용시 사망 위험을 놓고 이견이 분분한 상황이었지만, 최근 장기추적관찰 조사가 나오면서 "위험하다"는데 결론을 모았다. 국내 감염학계에서도, 클래리스로마이신이 제균치료에 널리 이용되는 가운데 관상동맥질환 등 심장질환을 가진 환자의 경우 해당 항생제 사용에 주의가 필요하다는 입장이다. 안전성 경고의 첫 시작점은 미국FDA였다. FDA는 이와 관련한 안전성 경고를 결정짓고, 클래리스로마이신 성분 항생제 제품 라벨에 경고문구를 삽입한다는 방침을 내놨다. 협회는 "몇년전부터 해당 항생제를 처방받는 관상동맥질환 환자에 심장 문제와 사망 사건 등이 이슈로 거론됐다"며 "문제가 제기된 2005년 이후 10년 장기 추적관찰 결과를 진행하면서 클래리스로마이신이 관상동맥 심장질환 환자에서 얘기치 못한 사망 사고를 증가시킬 수 있다는데 결론을 모았다"고 설명했다. 이번 결정의 근거자료가 된 'CLARICOR' 조사결과는, 심장질환을 가진 환자들 중 2주간 클래리스로마이신 단기요법을 받은 이들을 최소 1년간 모니터링을 실시한 것이다. 협회는 "클래리스로마이신이 어떠한 기전으로 사망 위험을 올리는지에 명확한 기전까지는 확인하지 못했다. 다만 전향적 위약 대조 방식으로 진행된 해당 장기추적 결과가, 앞서 제기됐던 6건의 관찰연구들에 비해 강력한 임상근거를 제시하고 있다"고 언급했다. 아직 국내에서는 이와 관련 안전성 조치가 내려지지 않은 상황이다. 하지만 클래리스로마이신을 드물지만 심각한 부작용 발생 가능성이 있는 약물로 간주하고 있어, 이번 안전성 이슈에 적잖은 영향이 관측된다. 국내감염학회 관계자는 "클래리스로마이신은 호흡기감염 및 헬리코박터 파일로리 감염 등 세균에 의한 감염 질환 치료에 사용되고 있다. 특히 헬리코박터 파일로리 감염 등에는 제균요법으로 PPI 및 아목시실린 등과 함께 1차 제균용법 및 이후 순차적 제균요법에도 포함된 약물"이라고 말했다. 하지만 "피부발진이나, 두드러기, 발열, 상복부통증 등이 있을 때는 의료진에 즉각 보고가 필요한 약물로 분류된다. 이번 안전성 이슈로 인해 심장질환을 가진 환자에서는 단기간 처방이나 기타 다른 항생제와의 병용사용에도 각별한 주의가 필요해질 것"으로 예상했다. 한편 클래리스로마이신은 비결핵항상균 폐질환을 일으키는 마이코박테리움 아비움 복합체(Mycobacterium avium complex) 감염을 비롯한 HIV 감염 환자에 호흡기질환 감염 등에도 처방되고 있다.

메디칼타임즈=최선 기자 처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다. 먼저 이달부터 건강보험심사평가원은 프레가발린 성분 약제에 대해 효능·효과 및 용법·용량을 전산심사 대상항목으로 개발해 적용할 예정입니다. 프레가발린 성분 약제는 제품에 따라 식약처 허가사항이 다르므로 처방 시 유의해야 합니다. 또 심평원은 18일부터 요양기관을 대상으로 요양급여비용에 대한 주요현안 안내 및 요양기관의 건의 등 의견수렴을 위한 '2017년도 요양기관 간담회'를 개최합니다. 간담회 주요내용은 ▲심사현황 및 추진방향 ▲중점 추진 사업 ▲주요 안내사항 ▲분야별 심사기준 및 사례 등 업무전반에 걸친 사항을 안내할 예정입니다. 대상 기관 및 일시·장소는 다음과 같습니다. * 대상기관(43개소): 상급종합병원 전 기관 대상 - 5. 18.(목) 11:00 ~ , 충청,호남지역(9개소), 대전지원 회의실(4층) - 5. 19.(금) 11:00 ~ , 영남지역(11개소), 부산지원 회의실(15층) - 5. 23.(화) 11:00 ~ , 경인지역(8개소), 서울사무소 중회의실(8층) - 5. 24.(수) 11:00 ~, 서울지역(15개소), 서울사무소 중회의실(8층) 이달 MSD의 C형간염 치료제 제파티어가 급여권에 들어오면서 간장질환용제의 요양급여 인정 기준이 변경됐습니다. 항바이러스제(만성 B형, C형 간염치료제)와 간장용제 병용투여시 1종은 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있는 급여기준에 Elbasvir+Grazoprevir(품명 : 제파티어정) 경구제의 성분명을 추가한 것인데요. 급여 인정 기준은 다음과 같습니다. 가. 대상환자 1) 투여개시 AST(Aspartate Transaminase) 또는 ALT(Alanine Transaminase) 수치가 60U/L이상인 경우 또는 AST 또는 ALT 수치가 40∼60U/L인 경우는 3개월 이상 40U/L 이상으로 지속되는 경우 2) 투여 중 AST 또는 ALT 수치가 40U/L 미만이라 할지라도 환자의 상태나 투여소견에 따라 지속투여 인정 ※ 간암, 간경변 환자가 간염을 동반한 경우에도 동일한 기준 적용 나. 투여방법 1) 이담제를 포함하여 경구제 2종 이내 인정 2) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제3호 나목. 주사의 조건에 적합한 경우에 한해 비경구제 1종과 경구제 1종 인정 3. 항바이러스제(Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir, Tenofovir, Asunaprevir, Daclatasvir, Sofosbuvir, Ledipasvir+Sofosbuvir, Elbasvir+Grazoprevir 경구제, 인터페론제제, 페그인터페론제제)와 병용투여시 1종은 약값 전액을 환자가 부담토록 함 한편 마이크로라이드 계열의 항생제 클래리스로마이신(품명: 클래리시드필름코팅정 250mg 등) 경구제의 급여 기준도 변경됐습니다. WHO의 다제내성 결핵 치료 가이드라인에서 동 성분이 제외됨에 따라 급여기준에서 다제내성 결핵에 급여인정가 삭제된 건데요, 급여 기준은 다음과 같습니다. 1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 하며, 허가사항 범위(효능·효과 등)를 초과하여 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함. ○ 헬리코박터파일로리에 의한(H. pylori 균주 확인) 소화성궤양과 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종에 헬리코박터파일로리 박멸요법으로 투여하는 경우 2. 허가사항 범위를 초과해 아래와 같은 기준으로 투여시 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 가. 헬리코박터파일로리에 감염된 환자의 조기위암절제술 후 제균 목적에 투여시 나. 미만성 범세기관지염 1) 투여용량: 150~300mg/day 2) 투여기간: 최소 6개월~2년 이내 다음은 궤양성 대장염 상병에 증상(복통 및 설사) 악화돼 잠복결핵치료 1주 후부터 투여된 인플릭시맵 제제(품명: 레미케이드 주 등) 관련 최근의 심사 사례입니다. 58세의 여자 환자는 상세불명의 궤양성 대장염, 상세불명의 위염으로 내원했습니다. 해당 환자는 항염증 효과가 있는 스테로이드 약물 정주 치료에 반응을 보이지 않는 중증도-중증의 궤양성 대장염 환자로, 인플릭시맵 제제 치료 예정으로 시행한 기저 검사에서 잠복결핵 진단돼 2016년 4월 1일부터 항결핵약제를 투약했지만 증상이 더 악화됐습니다. 의료진은 메이요 점수 8점의 중증도-중증의 궤양성 대장염으로 잠복결핵 진단 하에 이소니아지드/리팜핀 요법을 시행했고(2016.4.1.~), 복통 및 설사 증상 악화돼 잠복결핵 치료 1주 만에 인플릭시맵 제제를 투여했으며('16.4.8.), 3회 투여('16.4/8, 4/21, 5/19) 후 메이요 점수 5점으로 치료에 대한 반응 보여 7월 14일까지 인플릭시맵 제제 유지 치료를 시행했습니다. 현행 궤양성 대장염에 투여하는 인플릭시맵 제제는 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중증도-중증의 궤양성 대장염인 경우에 요양급여를 인정(그 외 전액 본인부담)합니다. 또 동 약제를 사용하는 경우에는 종양괴사인자 알파 저해제(TNF-α inhibitor) 사용 시 잠복결핵 치료지침을 따르도록 돼 있습니다. 의료진은 환자 상태의 악화 가능성을 고려해 알파 저해제를 조기 투여했지만 문제는 결핵 진료지침이나 교과서가 제시하는 투여 시점과 맞지 않았다는 점입니다. 결핵 진료지침(2014. 개정판)에 따르면, 종양괴사인자 알파 저해제(TNF-α inhibitor) 치료 예정자인 경우 기저 검사로 잠복결핵이 진단되면 잠복결핵감염 치료 시작 3주 후부터 종양괴사인자 알파 저해제(TNF-α inhibitor) 치료 시작을 권고하며(ⅢA), 종양괴사인자 알파 저해제(TNF-α inhibitor) 사용이 시급한 경우는 잠복결핵감염 치료 시작과 동시에 시작하는 것을 고려할 수 있으나(ⅢB) 아직은 근거가 부족하다고 돼 있습니다. 교과서에 따르면, 잠복결핵의 표준치료는 이소니아지드 9개월 요법이 추천되지만, 리팜핀 4개월 요법이나 이소니아지드/리팜핀 3개월 요법도 선택적으로 고려할 수 있으며, 잠복결핵치료 최소 4-8주 후에 종양괴사인자 알파 저해제(TNF-α inhibitor) 치료를 시작하는 것이 안전하다고 돼 있습니다. 심평원은 교과서의 표준 치료 지침을 인용해 판단했습니다. 경과기록 상 잠복결핵 치료 1주 후부터 인플릭시맵 제제를 투여할 만한 사유가 확인되지 않았다는 점에서 잠복결핵 치료 3주 이전에 투여된 인플릭시맵 제제는 불인정했습니다. 다만 이후 유지치료로 투여된 인플릭시맵 제제는 항결핵약제(이소니아지드/리팜핀)가 3개월 반 동안 투약됐으므로 요양급여로 인정했습니다.

메디칼타임즈=원종혁 기자지난달 출시된 C형간염약 '제파티어'가 급여 등재된다. C형간염약 시장은 인터페론의 패권을 넘겨받은 경구용 바이러스직접작용제제(DAA)인 길리어드의 소발디(소포스부비르), BMS 다클린자(다클라타스비르) 등이 이미 급여를 적용받고 시장을 선점하는 상황이라 향후 경쟁이 불가피해 보인다. 이번 행정예고된 보건복지부 약제 고시개정안에 따르면, 제파티어(성분명 엘바스비르/그라조프레비르)는 식약처 허가사항과 동일하게 급여가 적용될 예정이다. 복지부 악제급여 고시개정 자료 첨부표. 국내 환자분포가 가장 많은 유전자형 1a형 및 1b형 감염 환자에서 12주 단독 혹은 리바비린(RBV) 병용요법에 급여를 적용받는다. 유전자형 4형에서는 치료 경험 유무에 따라 치료 경험이 없는 환자에선 12주 단독요법으로, 페그인터페론과 리바비린 투약 경험이 있는 경우엔 16주 RBV 병용요법도 해당된다. 또한 만성 B형과 C형 간염치료제 등의 항바이러스제와 간장용제 병용투여시 1종은 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있는 기존 급여기준에 신규 등재 예정인 제파티어의 성분명이 추가됐다. 한편 이번 급여고시 개정안에는 레그파라정, 맙테라주, 오구멘틴정, 서튜러정, 큐록신, 보톡스주 등 총 12개 약제의 급여기준이 변경됐고, 항생제 2개 품목이 급여삭제 됐다. 특히 당뇨병용제의 일반원칙에선, '인슐린 데글루덱과 속효성 인슐린 병용투여시 인슐린 데글루덱의 약값 전액을 환자가 부담토록 한다'는 문구를 삭제했다. 앞으로는 허가사항에서 투여시간 탄력성(최소 8시간)이 있어 투여가 용이하며, 임상문헌에 야간 저혈당 발생이 유의미하게 감소한 점 등을 고려해 제2형 당뇨 환자에서 속효성 인슐린과 병용투여시 급여를 인정한다는 입장이다. 이외 클래리스로마이신 경구제(품명 클래리시드필름코팅정 250mg 등) 성분은 '항결핵치료제 1~4군까지의 약으로는 효과가 부족하거나, 약제 조합만으로는 치료제를 구성하기 어려운 경우'가 WHO의 다제내성 결핵 치료 가이드라인에서 제외되면서 다제내성 결핵에 급여인정 삭제했다. 퀴놀론계 항생제인 페플록사신정 경구제(품명 보람페플록사신정400mg 등)와 스파플록사신 경구제(품명 스파라정)는 급여목록 삭제되면서 급여기준이 빠졌다. 복지부는 4월 27일까지 이번 개정안에 대한 의견접수를 받는다.

메디칼타임즈=박양명 기자지난해 요양기관이 같이 쓰면 안되거나 나이 제한이 있는 약을 처방, 조제했다가 약 3만 2000건을 삭감당한 것으로 나타났다. 같이 쓰면 안되는 병용금기약 조합으로는 염화칼륨(potassium chloride)과 스피로놀락톤(spironolactone)이 눈에 띄게 많았다. 이 두 약을 함께 쓰면 고칼륨혈증이 나타나기 쉽다. 나이 제한이 있는 연령금기약 처방은 케토프로펜(ketoprofen) 외용제와 아세트아미노펜 서방제가 특히 많았다. 케토프로펜은 15세 미만, 아세트아미노펜 서방제는 12세 미만에 사용을 금기하고 있다. 심평원은 최근 지난해 7~12월 전산청구 건에 대한 심사결정분을 바탕으로 분석한 '병용·연령 금기 의약품에 대한 2012년 하반기 심사 모니터링 결과'를 공개했다. 여기에 메디칼타임즈는 상반기 결과까지 함께 비교했다. 2012년 병용․연령금기 의약품 조정 현황 그 결과 지난해 병용·연령금기 약품 처방, 조제로 상반기에는 1만 7433건, 하반기에는 1만 4537건 등 총 3만 1970건을 삭감당했다. 이 중 병용금기 삭감은 1만 4179건, 연령금기 삭감은 1만 7791건이었다. 하반기 자료를 놓고 봤을 때 10건 중 6건은 종합병원과 병원급에서 금기약품을 써서 삭감을 당했다. 종합병원은 4703건, 병원급은 4811건이 조정됐다. 2012년 하반기 요양기관 종별 조정 현황 특히 병용금기약은 종합병원과 병원급에서 많이 쓴 반면, 연령금기약은 의원급에서 가장 많이 썼다. 어떤 금기약품을 많이 써서 삭감됐는지 상반기와 하반기로 나눠 성분명을 구체적으로 살펴보면 병용금기약은 10건 중 3건이 염화칼륨과 스피로놀락톤 조합이었다. 특히 아세글로페낙(aceclofenac)과 케토롤락 트로메타민(ketorolac tromethamine) 조합 사용으로 삭감된 건수가 상반기 156건에서 하반기 372건으로 2배 이상 늘었다. 이 두 약제는 위장관계 부작용, 심혈관계 위험, 신장애 위험, 혈소판 기능 억제로 인한 출혈 등의 부작용이 발생할 가능성이 있다. 반면 근육이 녹아내리는 횡문근융해증 부작용이 날 수 있는 클래리스로마이신(clarithromycin)과 심바스타틴(simvastatin)조합 적발 건수는 상반기 119건에서 하반기 90건으로 눈에 띄게 줄었다. 연령금기 약품 삭감 건수는 하반기 6487건으로 상반기 11394건보다 1.8배나 줄었다. 상반기 케토프로펜 외용제가 31%로 가장 많았지만, 하반기에는 아세트아미노펜 서방제가 17%로 가장 많이 삭감당했다. 기본적으로 상반기보다 하반기 삭감건수가 눈에 띄게 줄었다. 케토프로펜 외용제는 상반기 3513건에서 하반기 718건으로 약 5배 가까이 줄었고, 아세트아미노펜 서방제도 1767건에서 1163건으로 소폭 감소했다. 12세 미만에 금기인 세티리진염산(cetirizine HCI) 삭감건수도 상반기 666건에서 하반기 58건으로 급감해 눈길을 끌었다.

메디칼타임즈=윤현세 기자혈압약인 칼슘채널 저해제와 에리스로마이신(erythromycin) 또는 클래리스로마이신(clarithromycin)을 동시에 투여하는 것이 저혈압으로 입원할 위험을 높인다는 연구결과가 Canadian Medical Association Journal지에 실렸다. 캐나다 임상 평가 과학 연구소는 클래리스로마이신과 에리스로마이신이 칼슘채널 저해제 대사에 필수적인 효소를 억제해 약물의 혈중 농도를 높인다고 설명했다. 이번 연구결과는 캐나다 온타리오에 거주하며 칼슘 채널 저해제를 복용하는 99만9천명의 의료 기록을 검토해 나온 것. 대상자 중 7천1백명이 심각한 혈압 강하로 입원했으며 문제가 된 항생제를 복용한 환자는 131명이었다. 연구팀은 칼슘채널 저해제를 복용 중인 환자에 에리스로마이신을 투여시 저혈압으로 치료 받을 위험은 6배, 클래리스로마이신을 투여시 치료받을 위험은 4배라고 말했다. 한편 에리스로마이신과 클래리스로마이신의 경우 같은 이유로 스타틴의 혈중 농도도 높여 근육손상등의 부작용을 일으킬 수 있다고 경고했다.